沈阳市医疗保险相关政策

沈阳市医疗保险相关政策有哪些呢?大家对此有何了解呢?今天我们就一起来看看相关内容吧!

沈阳市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法

第一章 总则

第一条为加强和规范城镇职工基本医疗保险定点零售药店(以下简称定点零售药店)的管理，根据《城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》(劳社部发[1999]16号)、《劳动和社会保障部关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》(劳社部函[2000]3号)及《沈阳市城镇职工基本医疗保险规定》(市政府令[2008]7号)等有关规定，并结合我市实际，制定本办法。

第二条本办法所称的医疗保险定点零售药店，是指经市医疗保险经办机构评估，并与之签订《沈阳市城镇职工基本医疗保险定点零售药店服务协议书》(以下简称服务协议)，为医疗保险参保人员提供服务的零售药店。

第三条市医疗保险行政部门负责制定定点零售药店政策，对定点零售药店执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督和检查，并会同相关部门进行年度综合考核及专项、综合检查等工作。

第四条市医疗保险经办机构负责与定点零售药店签订服务协议及对其进行日常监管工作，包括受理零售药店医疗保险定点资格申请、注册信息变更或注销，及对其履行服务协议的情况进行日常监督和检查，并协助市医疗保险行政部门做好对定点零售药店的年度综合考核及专项、综合检查等工作。

第二章服务与管理

第五条依法取得《药品经营许可证》、《药品经营质量管理规范认证证书》、《营业执照》及符合承担医疗保险定点服务受理条件的零售药店，可向市医疗保险经办机构提出申请，市医疗保险经办机构负责受理其申请及材料审核，并组织评估专家对其进行集中评估，合格后，按照医疗保险有关政策规定与零售药店签订服务协议。

第六条市医疗保险经办机构应当加强对定点零售药店的检查和费用的审核，按时、按规定结算费用，对违反规定的费用，不予拨付。

市医疗保险经办机构与定点零售药店按期结算时，以审核后总额的97%拨付给定点零售药店，其余3%留作服务质量保证金，年最高预留限额为200万，根据年度综合考核情况再予拨付。

定点零售药店依法注销次日起，签订的服务协议自动失效，应停止医保服务，否则发生的费用不予拨付，并应在注销次日起5个工作日内到市医疗保险经办机构申请办理结算等相关业务。在年度综合考核结果公布前注销的定点零售药店，相应年度未发生违规的，服务质量保证金全部予以拨付，否则按照同期市医疗保险经办机构日常考评计算拨付金额。

第七条定点零售药店名称、经营地址、法定代表人、企业负责人等情况发生变更的，应在依法履行相关手续后30日内，到市医疗保险经办机构办理变更手续。未在规定时限办理变更手续的，市医疗保险经办机构须对其重新进行评估。

第八条定点零售药店应当建立健全药品质量保证体系，严格规范药品的采购、验收、储存、建账、处方配药及零售管理，确保药品安全有效。具体包括以下内容：

(一)必须从合法的药品生产或批发企业采购药品，并做好药品质量验收工作。

(二)根据不同药品所规定的储存要求(如温度、湿度和避光等)进行认真保管;对质量不稳定的药品要定期进行检查和养护，做好养护记录;对有效期近半年的药品要按月填报效期商品催销表;对不合格药品要单独存放，并及时处理。

(三)建立有关药品、医用材料等所有经营项目的购、销、存账簿，并按月装订记账凭证(有关购、销、存方面的票据、合同、清单等)，以备核查。

(四)建立健全配药责任制，处方配药严格按照审方、配方、复核的程序进行，必须经药师审核、签字。外配处方必须由有处方权的医师开具，并有医师签章;除处方医师外，任何人不得更改外配处方药品的配伍和剂量。处方要单独装订，并保存两年以上，以备核查。

第九条定点零售药店有义务向市医疗保险经办机构定期、如实报告医疗保险费用发生情况。

第十条定点零售药店应当在营业场所公布医疗保险政策咨询、投诉及社会保障卡(包括医疗保险卡)挂失电话。

第十一条参保人员在定点零售药店购买属于医疗保险基金支付范围内的药品、医疗器械等，所需费用由个人账户基金支付，个人账户基金用完后用现金等其他支付方式。

第三章监督检查及年度综合考核

第十二条市医疗保险经办机构应当按照有关规定与定点零售药店签订服务协议，对其履行服务协议的情况进行日常监管和检查。

市医疗保险经办机构应在每次服务协议签订及变更或注销工作结束后，按月向市医疗保险行政部门进行备案。

第十三条市医疗保险行政部门与市医疗保险经办机构对定点零售药店进行年度综合考核工作，具体考核内容及评分标准根据每年医疗保险政策的调整进行设定，考核内容如下：

(一)确定被考核单位的方式

1.考核范围：(1)在综合考核年度及其上一年度内，日常监管中存在违规行为的定点零售药店;(2)在综合考核年度内，首次签订服务协议的定点零售药店，连接医保网络达到三个月以上的(未达到三个月以上的，参加下一年度综合考核)。

2.定点零售药店应根据每年年度综合考核通知的要求，严格按照考核内容及评分标准，进行认真自查。

(二)考核分值分配

定点零售药店的年度综合考核实行日常考评与年终考核相结合的方式进行，考核总分为100分：

1.市医疗保险行政部门对定点零售药店实行年终考核的分值为55分。

2.市医疗保险经办机构对定点零售药店实行日常考评的分值为45分。

(三)考核结果与拨付费用挂钩

1.年度综合考核总成绩在85分以上(含85分)的定点零售药店，由市医疗保险经办机构为其拨付与考核结果相挂钩而留存的3%服务质量保证金。

2.年度综合考核总成绩低于85分的定点零售药店，由市医疗保险经办机构对其按照每低一分，扣除与考核结果相挂钩而留存的服务质量保证金的10%，直到扣完为止。

3.因严重违反医疗保险政策的定点零售药店，由市医疗保险经办机构对其扣除与考核结果相挂钩而留存的全部服务质量保证金。

(四)考核结果作为市医疗保险经办机构是否与定点零售药店继续签订服务协议的依据

1.年度综合考核总成绩75分以上(含75分)的定点零售药店，由市医疗保险经办机构可与其继续签订下一年度服务协议。

2.年度综合考核总成绩75分以下或严重违反医疗保险政策的定点零售药店，由市医疗保险经办机构解除服务协议。

(五)考核通报

由市医疗保险行政部门负责汇总考核结果，并通报全市各有关单位。

第四章违规处理

第十四条定点零售药店有下列情形的，由市医疗保险经办机构提出处理意见，责令限期整改，整改期间暂停其医保服务：

(一)违反本办法第八条规定的;

(二)医保网络上传的信息与实际销售情况严重不符的;

(三)将营业场所全部或部分提供给其他单位或个人使用的;

(四)赠送医疗保险基金支付范围外的物品。

第十五条定点零售药店有下列情形的，由市医疗保险经办机构解除服务协议，并在一年内不再与其签订服务协议，发生违规费用的，对已支付的违规费用全部追回，当年的服务质量保证金不予拨付：

(一)《药品经营许可证》、《营业执照》过期失效后继续经营，未停止医保服务，发生医保费用的;

(二)被相关部门吊销《药品经营许可证》、《营业执照》及被撤销《药品经营质量管理规范认证证书》后继续经营，未停止医保服务，发生医保费用的;

(三)在签订服务协议的地址之外私自接入医保网络的;

(四)销售假冒、伪劣、过期、失效药物的;

(五)拒绝、阻挠、不配合检查、考核工作的;

(六)采取为非医疗保险基金支付范围内的商品提供刷社会保障卡(包括医疗保险卡)业务的手段骗取医疗保险基金的;

(七)与持卡人采取将社会保障卡(包括医疗保险卡)内金额兑换成现金或转移到其他途径消费的手段骗取医疗保险基金的;

(八)采取为其他单位提供划社会保障卡(包括医疗保险卡)的手段骗取医疗保险基金的;

(九)采取伪造处方、外配处方的手段骗取医疗保险基金的;

(十)使用其他定点机构医保网络上传数据的;

(十一)采取为其他单位提供医保网络的手段骗取医疗保险基金的;

(十二)将移动POS机具、PSAM卡借换他人或挪为它用;

(十三)受到责令限期整改处理，整改期满，仍不合格的。

违反《社会保险法》等医疗保险相关政策的，按照社会保险行政处罚案件移交、移送程序处理。

第十六条市医疗保险行政部门根据社会保险法等相关法律法规的规定，可以通过调查、抽查等多种方式对市医疗保险经办机构和协议管理的定点零售药店执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。发现违法违规行为的，应提出整改意见，并依法作出行政处罚决定。涉及其他行政部门职责的，移交相关部门;涉嫌犯罪的，移送公安机关。受到行政处罚的定点零售药店，2年内不得再签订服务协议。

第五章附则

第十七条本办法自2017年1月1日起执行。《沈阳市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法》(沈人社发〔2010〕68号)同时废止。