保险理赔还能讨价还价？精算师亲历奇葩案-随便找财经网

　　保险理赔一直是大家关注的热点，连续交了N年保费，若出险后遇上理赔难，这是所有人都不愿意看到的头疼事。

　　我们之前分享了不少实际案例，包括香港保险、友邦保险、尊享e生。徐老师亲自处理的几十个赔案，绝大部分都顺利获赔，但也遇到过几宗奇葩案件。今天以案说法，希望给大家一些实用有效的建议，主要讨论内容如下：

　　理赔讨价还价，居然还能打个 8 折

　　医疗险报销，能要回原始发票吗

　　理赔难，深层次原因究竟是啥

　　改正个错误，咋就这么难

　　我们先来看第一个奇葩案例：保险公司赔付金额，居然还能与客户讨价还价？

　　2018 年 6 月，朋友W的孩子门诊花费 500 多元，于 6 月 10 日向安心财险提交了理赔资料。 6 月 13 日，安心财险支付 245.53 元赔款。

　　▲ 理赔款入账短信

　　稳妥起见，徐老师提醒W核对一下理赔金额是否正确，理赔款计算明细如下：

　　▲ 安心财险发送的理算Email

　　这一看，眼尖的W发现报销似乎不对，Email中那个 60% 从何而来呢？W购买的是无社保款，应该是 100% 报销。

　　核对后，W认为安心财险计算有误。

　　▲ 安心少儿门诊无忧保购买截图

　　于是W采取了以下动作——

　　6 月 21 日，W通过客服电话和邮件告知安心理算错误，要求更正

　　6 月 28 日，W被安心客服告知，将在 2-3 个工作日内补齐理赔款

　　7 月 5 日，一周后W仍未收到理赔款差额，致电客服，被告知继续等待相关人员的回电

　　7 月 10 日，W被安心客服告知，6日已经结案，大约等 3-5 个工作日到账

　　7 月 12 日，安心客服告知W，按照 80% 比例赔付

　　7 月 13 日，W向 12378（保险消费投诉热线）报告事情经过

　　7 月 20 日，W接到安心投诉部门电话，监管部门已经把案件转给保险公司

　　在监管部门的介入下，经过一个多月的沟通，W终于拿回 164 元理赔款差额。

　　此时，相信大家和我都心如明镜。在这个案例中，保险客服：

　　1. 不遵守承诺，多次承诺补差额，但迟迟不落实

　　2. 不信守条款，无社保赔付 100%，实际差错赔付 60%，竟然还和客户讨价还价取个平均值 80%（这是当成菜场吗？？？）

　　保险公司一个小小的错误，竟然需要客户三番五次致电，最后惊动监管部门才搞定。这个纠错成本相信大部分客户都难以接受啊！

　　发票原件寄回，老大难

　　如果说安心财险只是一家小型互联网公司，下面我们看一下中国人寿在医疗险理赔案中，又给消费者设了哪个坎呢？

　　4 月 8 日，朋友C突然求助“报销发票原件不肯退回”。经过 4 分多钟电话沟通，我们终于搞清楚事情的来龙去脉。

　　▲ C先生与徐老师微信沟通截图

　　C在为家人申请国寿万元护医疗险理赔时，由于其家人单位也可凭发票补助患重病的职工，因此希望中国人寿能退回报销的发票原件。

　　但出于担心客户从其他保险公司获得重复报销的考虑，中国人寿拒绝退还医疗费发票原件。

　　为此，徐老师给出了以下建议, 指导C与中国人寿如此沟通：

　　1. 退还发票原件是合理的要求，请中国人寿配合（报销后，可以通过盖章等方式防止重复报销，而非不退还原件）

　　2. 如果中国人寿不配合，只能投诉到 12378 （保险消费者投诉热线）

　　C先生明白了其中原理，次日与国寿客服沟通后，圆满地解决了这一问题。

　　很多保险公司一线客服权限小，套话多，难以真正站在客户角度去解决问题。如果我们多些专业知识，主动提出解决方案，可能会大大提高理赔速度。

　　理赔难的深层分析

　　有资深同行作了精彩留言：

　　保险公司之所以被误认为“耍流氓”，一般来说主要有以下原因：

　　1、基层工作人员对条款、规则理解一知半解，草率拒赔（说No）

　　2、流程复杂，责任权限不清晰，工作人员推诿，客户云里雾里

　　3、公司被动理赔，对案件滞留缺乏管理

　　4、呼叫中心遇到客户抱怨没有及时升级、传达

　　保险公司角度的解决方案：

　　1、梳理岗位职责、流程、权限，并全员培训，让尽量多的工作人员具备“指引能力”

　　2、在此基础上，实施首问负责制

　　3、加强客服培训，确保熟练掌握条款、规则

　　4、优化系统，对案件滞留、客户多次抱怨实施预警提示、流程升级

　　5、加强投诉管理，“短平快”解决积怨

　　同行的解读独到、精辟！徐老师自身协助处理过几十件赔案，通过“先理后兵”的策略高效解决疑难问题，深知保险投诉需要抓住主要矛盾，即找出保险公司涉嫌违规之处，明确地向保险公司提出诉求和抗议。如果保险公司置若罔闻，再有理有节地向监管部门报告。

　　下面以朋友W的安心财险案件为例，我们采取了以下3个步骤要回全额赔款

　　1. 梳理流程

　　2. 查找问题

　　3. 明确诉求

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　　梳理流程

　　当安心客服屡屡放鸽子时，切记，别把宝贵的时间浪费在一哭二闹三上吊，上门静坐也无济于事。此时，唯有专业分析才能解决问题。我们需要着手梳理整个时间流程，为查找问题提供思路。

　　准备工作包括但不限于：

　　收集保险产品信息（保单条款、保险单证）

　　梳理理赔案件经过

　　整理保险公司回应（按照时间顺序）

　　朋友W理赔流程要点如下：

　　6 月 21 日，电话和Email联系安心，告知报销比例计算错误

　　6 月下旬& 7 月上旬，安心既不回复Email，客服也只是一直拖延

　　7 月 12 日，客服甚至提议按照 80% 比例赔付

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　　查找问题

　　安心涉嫌违规之处太明显，视保险合同为儿戏，公然克扣正常赔款。上述行为具体违反哪条法规呢？

　　《保险法》第116条

　　保险公司及其工作人员在保险业务活动中不得有下列行为：

　　（五）拒不依法履行保险合同约定的赔偿或者给付保险金义务

　　保险公司耍赖惜赔行为，已涉嫌违反《保险法》第 116 条规定，因而我们以此为核心进行交涉和投诉。

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　　明确诉求

　　得理也要饶人，因此徐老师一贯主张先礼（理）后兵策略。

　　1）先告知客服，保险公司涉嫌的违规之处，要求通过自查自纠来解决自身问题。这是高效和低成本的解决之道。

　　2）若保险公司固执起见，我们迫不得已将相关涉嫌违规违法行为向监管部门（银保监局）报告。有电、网、信、访四种报告方式，建议采用电话沟通方式最为便利，即拨打12378热线。

　　3、摆事实，讲道理，以德服人。90% 甚至 95% 的疑难案件都可以通过保险公司自查自纠、监管部门行政介入后顺利解决。极少部分纠纷才需要通过法院走诉讼解决。

　　作为从业15年的精算师，我希望保险公司能真心为客户解决问题，少一些“先礼后兵”的交涉。

　　简单总结

　　1、理赔难虽然只是个案，但若不幸碰到，要充分运用可借助的专业知识进行维权。

　　2、遇上无厘头保险公司，可以通过梳理流程、查找问题、明确诉求，先礼后兵的专业方式解决纠纷。

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