医保路上勇创新

走在街头巷尾总是听到这样的议论：“国家政策好，住院还有补贴”，“好是好就是手续复杂，特别是外出就诊更麻烦”，“政策不是很透明，许多东西还不是很清楚”。褒贬不一，作为一名来自基层的医保工作者，每每听到这些既感到欣慰又有些彷徨。欣慰的是百姓对医保工作有了一个崭新的认识，彷徨的是体制不顺，制度不全带来的工作被动。笔者认为要以此次学习实践科学发展观为契机，转变职能，规范行为，提高效率，改进服务，促进医保工作健康发展，应从以下几点着手，创造性地开展工作。

一、政策制定法制化、程序化、规范化

目前，我县参保机关事业单位在职、退休职工近2万人，城镇居民、在校学生4.7万余人，共计近7万人。人数多、对象复杂、文化素质参差不齐，如何让每一个参保者都能真正成为政策制订到实施的全过程监督者？笔者认为应从以下几个方面强化：一是要充分调研，深入实际，了解我县财政、单位、个人三者经济承担能力。统筹兼顾，制定合理的筹资标准和报销比例。二是发放征求意见表，集思广益。三是召开听证会，充分发挥广大老百姓的积极性、参与性。四是要加强宣传力度，一项好政策的实施，结果好坏不仅完全停留在红头文件上，而且更需要加强宣传，要通过电视、报刊、宣传栏等多种形式开展宣传，让每一个参保职工、居民真正全方位了解医疗保险政策。

二、异地住院建立实名制

纵观近几年城镇居民住院情况，经缜密分析，外出就诊呈现两大特征：一是外出就诊人次多。二是就诊医院泛。以20xx年城镇职工、居民住院情况为例，职工全年住院1900余人次，其中：县内住院1200人次，县外住院700人次。城镇居民全年住院1200余人次，其中：县内700人次，县外500人次，就诊医院跨地区跨省份涉及面十分广泛，既有省内医院又有省外医院，出现此类局面原因：一是基层医疗机构基础设施陈旧，技术落后致使大量患者外出就诊；二是参保对象健康意识加强，医疗服务需求增大；三是异地居住及在外打工人数较多。面对如此数额大的外出就诊群体，如何加强监管，跟踪服务，笔者认为除了现有的外出就诊备案登记外，更主要的是采取实名制，在原有的职工医保卡上纳入更多的身份证元素，在医保卡上印制参保者相片、姓名、身份证号码，所在单位，医保经办机构名称等。通过实名制管理可以减少冒名顶替现象，避免报销信息错误。但必须取得外地就诊医院的大力支持，要及时予以识别医保卡上的信息。

三、异地住院，网上审核

针对目前现有情况，医疗保险未实行全市、全盛全国统筹。外出就诊患者主要是采取自己先垫付，出院后携带所须资料回所在地医保经办机构审核报销，手续繁琐，效率低，患者压力大，特别是遇到重病，急须资金时更是心急如焚。快捷、简便、高效率有效手段是与省内外著名医院签订协议书，建立网络一体化服务，实行网上审核，患者直接在就诊医院报销，经办机构与医疗机构结算，避免患者来回跑。这就需要省内外各级劳动保障行政部门同卫生主管部门协调，同意各地基层医保经办机构与各级著名医院签订相关协议。

四、制定激励机制

冒名顶替、虚开发票、搭车开药，伪造病历等手段骗取医保基金，每年案例不少，涉及金额数仟元至数万元不等，其造成主要原因是医院未实行实名登记住院，医院管理不善，个别医生缺少职业道德，追求个人利益为病人骗取医保基金提供了便利。此外医保经办机构因人力、财力原因不能一一实地督查，电话查询不少医院不配合，即使查实，因缺少此方面法律依据对相关责任人无法处理到位。要减少此类现象的发生急需建立激励机制，以制度管人管事。与医院签订责任书明确医院职责，医院与医生签订责任书明确医生的职责，做到任务到单位责任到人，层层落实，层层把关，年终根据激励机制兑现奖惩，对无违反基金管理的医院上报主管部门，恳请予以精神、物质奖励。

五、力破企业退休人员医保难题

我县现有企业退休职工5000余人，由于种种原因这一部分退休职工一直未纳入城镇职工医保，在确保医保基金平稳安全运行的提前下，怎样确保这部分人享有我县机关事业单位退休人员同等医疗保险待遇，这是医保工作面临的新课题。笔者认为首先要深入实际，调查研究，对这一部分退休职工进行全方位的了解：如年龄结构、身体状况、经济能力等。然后因地制宜制定可行性方案，结合我县实际情况笔者认为总的思路是 “降低门槛、服务企业”。即降低缴费标准，实施单建统筹保住院，不设立个人帐户。具体办法是采劝四个一点”，即“政府补助一点，历年结余的统筹基金贴一点，个人出一点，医院优惠一点”。结合现有参保单位缴费情况，个人出一点宜在300-500元之间。这样，既能积极稳妥地将全县企业退休职工全部纳入职工医保范围，又真正落实了中央提出的“病有所医、老有所养”的目标。

总之，我们要以这次学习实践活动为契机，结合工作实际，适应新形势，认识新规律，掌握新知识，拿出新办法，解决新问题，不断开创医保工作新局面。