远程查房 让违规住院无处遁形 —湖南省岳阳市运用远程人像识别智能监控系统破监管难题

医务人员利用远程人像识别智能监控系统查房

今年4月，湖南省岳阳市医保处启动远程人像识别智能监控系统。该系统是由医保处联合科技公司开发的一款手机APP，通过链接社保卡数据库信息，尝试使用人像识别进行查房。

自4月以来，远程人像识别智能监控系统在岳阳市直及4区的103家医院推广使用。经过5个多月的应用，该系统实现了对定点医院住院病人的实时管理，较好地解决了虚假住院和挂床住院两大监管难题，特别是解决了对偏远乡镇医院监管的难题，有效保护了医保基金安全，保障了真实病人的医疗需求。

症结： 骗保行为取证难，偏远乡镇监管难

今年初，岳阳市医保处监管中心通过每月的月度分析数据，发现某民营医院一个月内收治了近百名中老年人住院，并且存在 “地域集中、出入院时间雷同、病种类似”等异常现象。监管中心随即开展现场检查，发现仅有几人在床，监管人员对出院人员进行电话回访，但部分人员不配合。

现实中，基层医疗监管有很多痛点和难点，其中两大难题是虚假住院和挂床住院。一些民营医院以义诊、免费体检为名，派车到乡镇或厂矿企业， 打出 “住院来去自由，可以理疗拿药”等口号，将无住院指征的参保人拉去住院。出院后，院方再以发放慰问金的形式，将住院报销起付线金额返给参保人。这种看病不花钱、没病也住院的“优惠”吸引了一些觉悟不高的参保人， 参保人因为个人得了实惠，也不愿意配合医保监管取证，仅靠监管人员现场查房只能疲于奔命，并且取证难度大。

随着城乡居民医保制度的整合，2017年岳阳市直基本医保参保人数已达80余万人，市医保定点医疗机构达到110余家，住院人次达到12万人次。 医保部门管理服务对象逐年增多，而定点医疗机构套取、 骗取医保基金现象时有发生，传统的依靠人工事后审核的医保监管模式已不能适应现代管理的需求，即使监管人员全力以赴，仍然是杯水车薪。特别是对于一些偏远乡镇医院，监管人员在分析系统数据时虽然可发现问题，但日常巡查难以及时抵达，取证时效滞后。这样的场景在基层医保工作中经常发生，监管人员深感无力与迷茫，医保监管模式亟待升级。

破题： 试水远程人像识别智能监控

面对难题，岳阳市医保处尝试在制度和科技手段上寻找突破口。今年4月，岳阳市启用远程人像识别智能监控系统，全市100多家定点医院的630多名医保工作人员和护士装上了这套系统。

据岳阳市医保监管部门负责人介绍，通过扫描二维码，可将智慧医保 APP下载安装到各定点医院工作人员的手机上。每个病人在办理入院手续24小时内，医保处监管中心可下发查房指令，医院端通过APP进行图像采集，将病人头像上传到监控平台，监控平台链接社保卡数据库，对身份信息进行认证并自动识别。医保监管部门也可定期或者不定期将查房指令下发至各定点医院，医院根据指令在规定时间内将被检查人员图像采集后及时上传，系统将上传的照片与社保卡数据库信息进行对比，用先进算法进行人脸识别、 自动认证，判断病人住院的真实性及在院情况。 医保监管人员只需处理出院、检查、手术等特别情况，并且可根据情况要求医院上传非人像图片，比如检查报告单、会诊单、医嘱单、出院记录等，进行信息的人工判读。

通过远程人像识别智能监控系统，医保部门可远程掌握病人的实时住院信息， 提高了监管的时效性， 切实解决监管时效滞后的问题，同时也解决了偏远乡镇医院抵达困难的问题。

成效：提高医保监管效率，精准打击违规行为

在远程人像识别智能监控系统的精准监管下，一个个虚假住院和挂床住院行为无处遁形。

一名恶性肿瘤患者在某二级医院住院，岳阳市医保处监管中心于6月26日和27日两次远程查房，医院均未能上传图像。监管员李朝伟发现病人住院时间存在异常，要求医院上传一份出院记录，在出院记录中发现医院虚假填写住院时间。进一步调取病历后发现，医院有挂床住院行为，监管中心及时作出了处罚。

6月28日，参保人范某因颈椎病入住某一级骨伤医院，经系统两次查房不能在规定时间内上传人像。经查，患者仅在门诊做理疗，属于挂床住院，监管中心不予报销该患者的住院费用，并及时约谈。

7月初，一名居民没有缴费参保却冒充自己参保的叔叔住院，系统人像判别提示不是本人住院，监管员周矩及时联系医院，经核实属于冒名顶替，监管中心及时取消其医保住院并由社区对其进行批评教育。社区工作人员说： “医保的这个人像识别监控太有用了，经过这件事，居民都自觉主动地缴费参保了。”

这样的例子还有很多。智能监控系统的应用使得医保监管范围更广、效率更高。自开展远程人像识别智能监控查房以来，岳阳市已完成人像识别查房4337人次， 乡镇卫生院住院人次同比下降7.3%。

岳阳市医保监管部门负责人表示，下一步，该部门将与科技公司深入合作，开发更多利用远程人像识别监管系统的场景， 对异地就医、血液透析、城乡居民门诊统筹等容易出现监管漏洞的医保业务进行探索，努力走出一条科学化、制度化的的监管之路。