5万元特需病房治疗费能不能保？这个判决很重要-随便找财经网

　　中国裁判文书网

　　中国裁判文书网是啥？相信很多人是第一次听到这个网站。徐老师昨天上去瞅了瞅，发现该网站信息量非常大，通过大量真实案例、详细判决书，能让你们对于保险理赔有一个更为全面的了解。

　　譬如，不少人潜意识里认为，大公司服务好，理赔纠纷也应当更少，但是实际情况如何呢？

　　通过《中国保监会关于2017年保险公司投诉处理考评情况的通报》分析，大公司排名反而靠后，倒数前三名分别为：

　　1、中国人寿

　　2、新华保险

　　3、人民人寿

　　详见《哪家保险公司服务好？权威数据让你大跌眼镜》

　　在中国裁判文书网上，我们可以看到海量案件判决书。

　　网址如下：

　　http://wenshu.court.gov.cn

　　▲ 2018 年 10 月 14 日截图

　　该网站由最高人民法院在互联网上设立，文书总量超过 5000 万篇，访问总量超过 19.5 亿次。

　　在“高级检索”框中输入关键词，即可了解与之相关的案件。

　　徐老师首先想到很多平安代理人赞不绝口的“平安福”！

　　在“高级检索”框中输入“平安福保险合同”

　　发现有 388 宗案件，截图如下：

　　▲ 2018 年 10 月 14 日截图

　　这个数字相当惊人啊！诸位给徐老师一些时间，认真研读后给大家剖析一番。

　　随后，又在框中输入“众安尊享”，这是徐老师给一家老少都买的医疗保险，自然十分关心。

　　结果截图如下：

　　▲ 2018 年 10 月 13 日截图

　　目前只有 1 份涉及众安尊享e生判决书，是由哈尔滨市道里区人民法院审理的“未春梅与众安在线人身保险合同纠纷一审民事判决书”（下面简称“未春梅案件”）。

　　徐老师通过阅读判决书，今天就为大家分析一下该案的前因后果：

　　为何众安在线被未春梅告上法院？

　　保险异地起诉是否麻烦

　　深入案件前，徐老师先提一个问题：

　　出现保险纠纷，在哪里起诉？

　　A、保险公司住所

　　B、被保险人住所

　　被告众安在线公司，住所地为上海市黄浦区圆明园路169号协进大厦4-5楼

　　原告未春梅，住所地为哈尔滨市

　　两地相隔千里，如果未春梅跑到上海去打这官司，岂不是费心费力又费财。

　　不必担心，事实上是，哈尔滨市法院受理了未春梅案件。

　　下面是民事判决书截图

　　▲ 未春梅案件一审判决书

　　出现保险纠纷，原来还可以在被保险人所在地打官司！

　　法律条款写的明明白白：

　　《民事诉讼法》司法解释第 21 条

　　因人身保险合同纠纷提起的诉讼，可以由被保险人住所地人民法院管辖

　　消费者可以选择在被保险人住所地人民法院起诉，从而节约诉讼成本。

　　众安败诉冤不冤

　　搞清楚了起诉地点，接着我们再看案情

　　未春梅案件起因如下：

　　2016年10月27日，投保众安尊享e生医疗保险，保险期限一年

　　2017年1月22日至2017年2月28日，未春梅因病住院花费 76269.18元，其中4天入住普通病房，33天入住特需病房

　　众安在线拒绝赔付

　　熟悉尊享e生产品的读者，肯定纳闷：

　　1、因病住院属于保险责任

　　2、花费 7.6 万，扣除 1 万免赔额后，众安应赔付 6.6 万余元

　　那么为何众安做出拒赔决定呢？

　　先看众安如何答辩：

　　▲ 未春梅案件一审判决书

　　上述答辩词包括 3 层意思：

　　1、承认未春梅住院属于保险责任

　　2、但众安仅承担普通病床费用

　　3、总费用扣除特需发生费用、陪护床费后，普通病房费用 7787.37 元低于年免赔额 1 万元，因此予以拒赔

　　那么众安拒赔是否合理呢？我们看一下这款产品的保险责任条款

　　根据保险责任释义六、第 2 款约定，特需病房并不包括在住院定义中。

　　似乎众安拒赔 6.4 万特需病床费用，符合保险条款规定嘛。

　　但令人诧异的是，法院最终判决众安支付 51257.18 元，基本支持了原告诉讼请求。

　　这又是为什么呢？

　　有一段精彩判词不容错过：

　　根据通常理解，即使原告（未春梅）入住特需病房，也会发生相应的“必需且合理的住院医疗费用”，该“必需且合理的住院医疗费用”在保险合同第六条保险责任中有明确的说明，故普通病房与特需病房仅在床位费上有所区别；如因原告入住特需病房而否定原告必需且合理住院医疗费用的发生，有违公平原则。故对原告诉讼请求中超出普通病房床位费的部分本院不予支持。

　　法院的依据是：

　　《保险法》第 30 条

　　采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作有利于被保险人和受益人的解释。

　　根据法院判词，计算过程如下

　　1、总住院费用 76269.18 元

　　2、剔除特需病房床位费 16200 元

　　3、以普通病房费 1188 元代替

　　计算依据：36 元/天 * 33 天

　　4、扣除 1 万元免赔额

　　最终判决赔付金额 51257.18 元

　　= 76269.18 - 16200 + 1188 - 10000

　　读了法官判词，不禁感叹法院的判决水平真高！既尊重保险合同，剔除了特需病房床位费，以普通病房床位费代替；又根据实际情况报销了必需且合理的住院医疗费用。

　　众安尊享e生理赔案件分析到此结束。

　　详细判决书，可点击“阅读原文”。

　　近期将剖析 388 宗平安福案件，深度测评大公司是否理赔更靠谱呢。

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　　让更多人了解有用的保险知识！

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