2019年孝感医疗保险最新规定：报销范围、办理手续、报销材料

医疗费用报销支付的主要依据和方式有何规定?

参保职工和居民在定点医疗机构门诊、住院医疗发生的医疗费用，由基本医保基金按照湖北省基本医保药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施服务设施范围和支付标准目录(以下简称三目录)规定以及《孝感市城镇职工基本医疗保险实施办法》和《孝感市城乡居民基本医疗保险实施办法》确定的相关支付标准支付。

门诊和住院医疗费用设有起付线标准的，在起付线标准及以下的有个人支付;在起付线标准以上的，由医保基金按比例支付，直至年度最高支付限额。

哪些病种可以申报门诊疾病医疗待遇?

门诊疾病医疗待遇包含门诊特殊慢性病疾病、门诊重症疾病和门诊视同住院疾病。

门诊特殊慢性病病种包括：高血压II期以上，慢性阻塞性肺气肿，子宫内膜异位症，冠心病，肺心病，类风湿性关节炎，慢性骨髓炎，中风后遗症，糖尿病(合并并发症)，帕金森综合症，癫痫，肝硬化等12种。可根据情况申报门诊特殊慢性病限额标准，一个年度内，职工医保申报限额标准在3500-4800元之间，居民医保申报限额标准在1600-3200元之间。

门诊重症疾病包括重型精神病、脑瘫、地中海贫血、血小板减少症、红细胞增多症、血友病、再生障碍性贫血、慢性重型肝炎(抗病毒治疗)、系统性红斑狼疮、重症肌无力、干燥综合症、强直性脊柱炎、系统性硬化病(皮肤病变硬化期或萎缩期)、银屑病(泛发型)、溃疡性结肠炎、克罗恩病(克隆病)、间质性瘤、肝豆状核变性、中枢神经系统脱髓鞘疾病、lgA肾病(无高血压及轻度蛋白尿或孤立镜下血尿除外)、肾病综合症(微小病变除外)、儿童生长发育障碍、恶性肿瘤(非放化疗)、器官移植(非抗排斥治疗)、慢性肾功衰(非透析治疗)、苯丙酮尿症等26种。一个年度内，职工医保最高支付限额为5万元，居民医保最高支付限额为3万元。

门诊视同住院包括恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植。一个年度内，门诊视同住院医疗费用和住院医疗费用个人只承担一次起付线标准费用。

异地就医需要办理哪些手续?

在孝感参保的异地转诊人员、常驻异地工作人员、异地长期居住人员和异地安置退休人员都可以在异地就医联网结算的医疗机构直接结算报销医疗费用。除了异地转诊人员需每次在异地就医前办理备案手续，其他人员备案一次即可。

因未及时办理转诊转院手续，导致后续住院医疗费不能报销，该怎么办?

如未及时办理转诊转院手续，导致医疗费用不能再医院前台直接结算，持社保卡、发票、费用清单以及病案等资料到孝感市人力资源和社会保障服务大厅3号、4号窗口报销医疗费用，参保居民报销比例由50%降至35%，参保职工经医疗管理科查证属实后，给予报销。

城乡居民和城镇职工医保基金的最高支付限额是多少?

个年度内城乡居民和城镇职工医保基金支付的门诊特殊慢性病、门诊重症疾病及住院医疗费用合并计算，城乡居民每人每年最高支付限额为12万元，城镇职工每人每年最高支付限额为25-30万元(参保不满5年为25万;满五年为30万)。

到医保经办机构报销医疗费用须携带哪些资料?

参保人员因特殊原因不能在医疗机构前台即时结算，需要到医保经办机构审核报销医疗费用，须携带下列资料：

①社会保障卡(未激活社会保障卡银行储蓄功能的，应提供本人银行卡);

②住院原始发票(门诊特殊慢性病、门诊重症应提供门诊就医原始发票);

③出院记录;

④费用清单(需医院盖章);

⑤转诊(院)审批单;

如何享受大病报销待遇?

2018年全市大病保险起付标准确定为1.2万元。农村医疗保险精准扶贫对象大病保险起付标准为5000元。

在一个保险年度内，符合大病保险保障范围的个人负担金额累计计算、分段报销、按次结算。累计金额在1.2万元以上3万元(含)以下部分赔付55%;3万元以上10万元(含)以下部分赔付65%;10万元以上部分赔付75%，年度最高支付限额为30万元。农村医疗保险精准扶贫对象在计算大病保险个人负担额度时，不扣除当年享受的医疗救助额度。在起付标准5000元以上的各费用档次赔付比例分别提高5%，年度最高支付限额为40万元。

以上数据依据网络及各个官方网站公布资料整理，具体政策以最终文件执行情况为准，具体可咨询孝感市社保中心。

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