中国患者一年吃掉百亿保肝药 为何国外根本没这药

　保药作为处方药被纳入医保并被普遍滥用，

　　不仅耗费了大量的医疗资源与医保资金，也造成对患者身体的无端伤害。

　　从2018年2月开始，林云在哈尔滨胸科医院治疗肺结核。她的基本治疗方案与大多数结核病患者无异，就是世卫组织（WHO）推荐的四种一线抗结核药联合治疗方案。

　　一年来，她每天按先后顺序总共要吃下41颗药。由于大量服药，出现了胃疼、关节痛、精神消沉、腹泻等一系列副作用。在这个令人眼花缭乱的服药方案中，有两种在WHO指南中从未出现的药物：用于保的水飞蓟宾胶囊与护肾的中成药至灵胶囊。每天，她需要分别吃6颗水飞蓟宾和9颗至灵胶囊。

　　《中国新闻周刊》在多个肺结核患者社群发现，从水飞蓟宾、双环醇、谷胱甘肽等化学药，到益灵、保丸、葵花护片等中成药，一大类被统称为“保药”的药物，成为结核病治疗的“标配”，贯穿整个疗程，部分患者服用的保药数量甚至比抗结核药还要多。

　　国内外学术界均认为，药物性损伤是抗结核药最常见且危害最大的不良反应，尽管如此，WHO结核病治疗指南并未指出针对药物性损伤需要额外服药。然而，加入一种或多种保药进行治疗或预防，却是中国肺结核病治疗方案的固有内容，即使在国内顶尖的医院，这也是普遍做法。

　　“因为肺结核患者吃的抗菌药物会造成药物性损害啊！”首都医科大学附属北京胸科医院的一位结核病医生在解释为什么要给患者服用保药时说，“服用保药，一是预防损害，二是在损伤真正发生时，用保药来治疗。”

　　医生的这种说法传递到病人群体中，令保药深入人心。“保药必须吃啊，因为抗结核药物是伤的，不吃可能会影响治疗。”在该医院的一间病房，一位结核病患者语气肯定地说。

　　抗结核病治疗的“标配”

　　俗称“痨病”的肺结核是一种古老的疾病。当人们以为已经消灭了肺结核的时候，最新统计却显示，中国一年新发病的肺结核患者近90万人，死亡3万多人，结核病年发病人数在全球居第二位。

　　根据WHO发布的最新版《结核病治疗指南》，多数人能顺利完成抗结核治疗，但少数人会出现不良反应。其中，以抗结核药物所致的损伤最为常见，但发生率在不同国家和区域差异明显，如小于1%，英国大约为4%，亚洲以印度最为严重，而中国的这一数字大约为2.55%。

　　脏是大多数药物代谢转化的器官，因而容易造成药物性损伤。在一线抗结核药物中，异烟肼、利福平与吡嗪酰胺都有可能是罪魁祸首。毒性的发生有两种机制：一是抗结核药物及其代谢物对脏直接带来的毒性作用，与服药剂量有关；二是机体的特异质反应，这种情况不可预测，仅发生在少数超敏体质的人身上。

　　1968年~1971年，弗吉尼亚州某医院爆发肺结核，但在201例服用异烟肼的患者中，仅3例出现了功能指标转氨酶超标的情况，并在继续服药一年后回到正常水平。中华医学会病学分会药物性病学组2015年发表的《药物性损伤诊治指南》指出，在出现生化指标异常的病人中，多数人能够表现出适应性。也就是说，生化指标只是暂时性波动，继续用药能够回归正常值，真正进展为严重损伤的情况比较少见。

　　尽管药物性损伤只是少数人出现的不良反应，且国内外相关权威文献、指南并未指出保药有确切疗效，但保药却成为中国结核病治疗的“标配”，甚至以“专家共识”的形式规定下来。在中华医学会结核病学分会2013年发布的《抗结核药所致药物性损伤诊断与处理专家建议》里，对于已出现损的结核病人，保治疗被频频提及。对于高龄、营养不良、HIV携带者、嗜酒等具备药物性损伤高危因素的结核病患者，也提出可以考虑预防性保治疗。

　　同济大学附属上海市肺科医院结核科医生肖和平指出，不推荐为避免少数结核病患者出现损，而让大部分人服用预防性保药物。哪怕是对于那少数潜在的超敏性患者，多项研究也否定了保药预防毒性的作用。

　　北京大学公共卫生学院、中国疾控中心结核病控制中心等机构的学者，追踪了中国4000多名结核病患者的治疗过程。其中，2752位病人预防性地使用保药，最常用的药物为保片、水飞蓟素、葡醛内酯和肌苷，结果这些人出现毒性的比例为2.4%。

　　而剩下的1552位病人皆未使用保药，出现毒性的比例为2.5%。两组数字相比，不存在统计学差异，说明使用保药并不能预防性地降低结核病治疗中损的出现概率。这一结论于2014年发表在国际知名期刊《肠胃病学与病学》上。

　　另一方面，对于体质具有损发生高危因素的结核病患者，多份国外指南只是要求加强其功能监测的频率，并未提及需要服用任何保药物：WHO的《结核病治疗指南》、胸科协会《抗结核药物的毒性管理指南》、马来西亚《结核病管理指南（第三版）》、加拿大《医疗服务者所需结核病信息（第四版）》等国外相关指南都要求，对所有结核病患者应进行密切监测，以便在其发生不良反应时，能够得到及时恰当的处理。

　　上述国外结核病治疗指南，都将转氨酶升高至大于正常值上限的5倍，或大于正常值上限的3倍同时合并临床症状或黄疸，定义为药物性炎或中毒。对于出现毒性的患者，如果能够确定是抗结核药物所致，就要根据损伤程度调整结核治疗方案，例如停药或换成没有毒性的替代药物，等待功能恢复，但只字未提需使用保药物进行治疗。

　　国际上通常将药物性损伤分为5个等级，衰竭属于第4级，病协会只对药物引发的衰竭患者推荐了一款药物：N-乙酰半胱氨酸（NAC），这是食药监局（FDA）批准的唯一药物性损伤解毒药物。

　　哈佛大学医学院全球健康与社会医学系讲师詹尼佛·弗林（Jennifer J。 Furin）同时兼任WHO高级顾问，曾参与过海地、秘鲁、南非等多个国家的结核病治疗项目。她在接受《中国新闻周刊》采访时指出，在及她所去过的国家，并不使用保药物。“由于没有对照研究的证据来表明这些保药的好处，因此我们在实践中不会向肺结核患者提供这类药物，而且WHO也并未推荐。它们不仅增加了病人用药的负担，而且颇为昂贵。”她补充说，或许不能排除中国的研究中有相关证据，但是国际学术界在这个问题上尚未提供任何“保药有益”的证据。

　　肺结核治疗的费用是林云比较沉重的负担，一些病人花在保药上的钱比抗结核药物的费用还多。“我每个月的抗结核药才花200多块钱，保药就要900多元，”一位网友说，“保药给我的印象就是贵。”

　　尽管每次复查功指标都很正常，林云还是一直按时吃保药。直到治疗9个多月后的一天，她忽然开始怀疑保药的必要性，加上胃肠无法承受这么大剂量的药物，就悄悄将保药从每天三次改为两次，现在她每天只吃一次，功指标依旧稳定。

　　与她一样擅自做主的还有一位病友，他说，“（保药）这玩意儿贵得要死，我辞职养病，穷人一个……我吃的保药，一开始一天9粒，后来减量到只吃6粒，再后来又减到3粒，功依旧没问题，于是索性停了……后来异地复查，医生对此很不满，说万一损怎么办云云。”

　　不过，在临床医生对保药普遍持支持态度的影响下，绝大多数结核病患者对此未曾有过怀疑。在多个社群的讨论中，病友们在分享治疗经历时，均提到遵医嘱用药——保药一定要吃。

　　“不管哪位医生开了保药，他都不敢保证疗效”

　　用一位病医生的话说，保药是一类“让人听了名字就忍不住想买的药物”。在中国，吃保药的并非只有肺结核患者，病毒性炎（如甲、乙、丙）、酒精性病、自身免疫性病等也会引起损害。在实验性损伤的动物模型中，一些药物被认为可以保护细胞，进而改善脏生化指标，在国内许多病治疗中被广泛使用。还有一些长期喝酒或熬夜的人也在网上咨询，“我要不要吃点养护的药？”

　　获得各种指南与共识的提名和推荐，是保药推广的一种重要方式。2011年，北京地坛医院病专家蔡晧东在博客上写道，一天，接连两位国企医药代表找到她，请她给病人开点保药，“可以促进细胞恢复……你看什么病人合适就帮我开点吧，我的药在别的医生那里用得可好呢！”对此，她回答说，中国《慢性乙型炎防治指南》中没有这些药，她不会开。听到这，对方有些错愕，表示根本不知道该指南的存在。

　　蔡晧东告诉《中国新闻周刊》，后来，一位医药代表拿着2014年中华医学会感染病学分会部分专家所写的《脏炎症及其防治专家共识》再次找到她，她回应道：“你们还真有本事，那就找写指南的医生开药去吧！”后来，这名医药代表就没再找过她。这篇专家共识里几乎介绍了所有保药的种类和疗效，并给出推荐意见，比如其中一条是：对于脏炎症，无论是否存在有效的病因疗法，均应考虑实施抗炎保治疗。

　　在国内2005年与2010年的两版《慢性乙型炎防治指南》中，也提到甘草酸制剂、水飞蓟素与双环醇等保药有不同程度的抗炎、抗氧化、保护细胞膜及细胞器等作用，可以改善脏生化学指标；但推荐级别是Ⅱ-2和Ⅱ-3，也就是缺乏随机对照试验的强证据，而在2015年的第三版指南中，则彻底没有了保药的影子。

　　一位了解该最新版指南修订的专业人士告诉《中国新闻周刊》，当时负责修订指南的部分专家提出从指南中删去保药，却经受了巨大的压力。他指出，这类缺乏可靠证据证明其疗效的保药，仍极力寻求官方指南的“推荐”或“提名”，乃是受商业利益驱使。

　　加州大学尔湾分校医学中心病科主任胡克勤对《中国新闻周刊》说，在，各个学会对指南的制定，要求非常严格，参加指南撰写的人，所有的利益冲突必须要列出来。一般来说，不会选那些跟很多药厂有联系的人参与指南的制定。

　　香港中文大学公共卫生及基层医疗学院流行病学部主任唐金陵教授等人撰写的《中国临床指南：解决利益冲突和吸纳患者参与》一文，2018年刊登在《英国医学杂志》上。

　　该文指出：“中国大多数指南是由医学专业委员会制定，但有些是在制药公司赞助下完成的……由此看来，减少甚至完全避免制药公司的赞助才是根本。”

　　广东省某三甲医院感染科医生牛志捷解释说，根据国际标准的新药注册审批制度，一款药物的疗效必须要经过临床前研究及严格的三期临床试验，即包括严格的安慰剂随机对照研究，来证实其疗效及安全性，而后才能上市。循证医学强调使用设计与操作良好的研究结果来支撑医疗决策的最优化。它将证据级别分类，只有高级别的证据，而非经验才能作为一种医疗选择的强推荐理由。

　　“保药的特点却是，不管哪位医生给病人开了保药，他都不敢保证疗效。”四川省某三甲医院病科医生方一帆说，凡是经得起循证医学考验并通过FDA审批的药物，都可以给出一个定量的治愈率概率。“以乙为例，假设病人的病毒载量为10的7次方，如果你吃的是替诺福韦（一种强效抗乙病毒药——编者注），三个月后，你脏里的病毒会有百分之八十多的概率降低到检测不出来；但如果是保药，我只能说，先保试试看嘛，我们连50%的概率都给不出。”

　　水飞蓟类产品正是这样一种保药。

　　水飞蓟素是从菊科植物水飞蓟种子的种皮中提取所得的一种化合物，主要活性成分有水飞蓟宾、异水飞蓟宾等。早在1987年和1996年，两篇发表在病领域最权威的期刊之一《Hepatology（脏病学）》上的文章就在小鼠模型中发现，水飞蓟宾具有较强的抗氧化和抗纤维化作用，在慢性病中可能具有药用潜力。然而，由于一直缺乏药代动力学和最佳给药方案的数据，水飞蓟素的临床治疗价值充满争议。国立卫生研究院（NIH）就直接指出，对于水飞蓟素对人体是否有效知之甚少，因为设计良好的临床试验屈指可数。