天津工伤保险医院就医流程及医院门诊垫付花费返传结算步骤

一、工伤联网医院使用的目录

非公立医院改革医院按照基本医疗保险城镇职工的 三目 上传费用明细，其中 三目 中标注为 限工伤保险 的目录为工伤保险特有目录。参加公立医院改革的医院使用基本医疗保险城镇职工的 三目 和公立医院改革后的目录上传费用明细。

二、正常门诊就医流程

工伤职工在门诊刷卡就医前，先要到参保分中心进行门诊就医登记，选择拟刷卡的医院。

1.门诊刷卡挂号

工伤职工到医院就诊，首先挂 工伤联网 号，挂号室工作人员刷卡后，选择 工伤联网 ，系统自动判断是否是工伤职工，挂号不成功将显示原因;挂号室工作人员继续选择 工伤 或 职业脖类型，打印出挂号条，挂号流程完成。

2.工伤职工门诊就医

工伤职工凭挂号条到相应的科室就医，接诊医生可在医生工作站看到工伤职工姓名，工伤发生时间、伤害部位、工伤保险支付范围以及既往就医记录等信息。医生在工伤保险支付范围内为工伤职工提供诊治服务。超过工伤保险规定支付范围外的疾病，医生应告知患者重新挂医保或自费号。

三、门诊垫付费用返传结算流程

职工发生工伤后，认定工伤前在医院就医时不能刷卡联网结算，只能先垫付门诊医疗费用。认定工伤后，工伤职工要先到分中心进行门诊就医登记，然后到医院采用 门诊返传结算 的方式报销门诊垫付费用，其流程是：

1.查找原垫付费用明细

工伤职工持原垫付票据和清单到医院的指定窗口办理 门诊垫付费用返传结算 ，窗口工作人员首先要依据工伤职工垫付票据调取医院信息库内相对应的费用明细，核对金额。

2.门诊刷卡挂号

窗口工作人员刷社会保障卡后，选择 工伤联网垫付返传 ，系统自动判断是否符合返传结算条件，不符合的系统提示原因，窗口工作人员告知工伤职工到参保分中心报销垫付费用;符合条件的，窗口工作人员继续选择 工伤 或 职业脖(系统都有提示或患者选择)，系统自动判断后，不成功的显示挂号失败原因;成功的挂号流程完成。

3.费用分割

对原垫付费用明细按照医院现执行的目录重新分割，区分出可申报的费用和自费的费用。原垫付的挂号费用要转换成现行目录中相对应的挂号编码。

4.上传费用和结算明细

加注费用发生时间和回传结算标志，上传费用和结算明细。

5.退费和重新收费，打印门诊票据

费用和结算明细上传成功后，医院财务系统将原垫付的挂号和门诊票据全退，然后按重新分割后的票据金额和挂号再收取相应的费用。

四、正常住院联网结算流程

工伤职工持医院开具的《住院证，到参保分中心办理《天津市工伤保险住院资格确认书后，在联网医院办理工伤保险联网住院手续。联网的费用由医院负责 伤与脖的分开，并分别向医保和工伤保险上传费用和结算明细。

五、延迟住院联网结算流程

职工在发生工伤后，认定工伤前在医院住院就医时不能办理工伤住院联网结算的，认定工伤后，工伤职工要先到分中心开具《天津市工伤保险延迟住院资格确认书，医院采用 延迟住院结算 的方式退回应由工伤保险基金支付的住院费用，其流程是：

1.分中心开具《天津市工伤保险延迟住院资格确认书，开具的住院时间为票据和明细中实际住院开始时间。

2.工伤职工持住院垫付票据和分中心开具的《天津市工伤保险延迟住院资格确认书到医院指定窗口办理 延迟住院结算 。窗口工作人员下载《天津市工伤保险延迟住院资格确认书。

3.窗口工作人员通过住院垫付票据号或住院号调取垫付的住院费用明细，对原垫付费用明细(原都按自费处理)按照医院现执行的目录重新分割，区分出可申报的费用和自费的费用。

4.按下载的《天津市工伤保险延迟住院资格确认书编号信息上传重新分割后的住院费用明细和结算明细。

5.费用和结算明细上传成功后，医院财务系统将原垫付的住院票据金额全退。然后按重新分割后的票据金额打印新的住院票据，再收取相应的费用。

六、审核流程

联网的费用由工伤职工参保所属分中心的审核。结算中心对分中心审核的费用按医院进行汇总。结算中心受理医院联网费用的调整支付申请。

七、医院下载支付信息

联网的费用审核后将按6%暂扣考核预留金，结算中心在每月4日汇总后，医院可以下载《天津市工伤保险医疗费申请支付单(见附件)和《天津市工伤保险医疗费审核支付名册。核对无误盖章后，每月10日报结算中心。

八、支付

市社保中心每月20日对医院联网费用进行支付。