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职工社保中的医保如何报销?报销范围是什么?职工社保的中的医疗保险,是我国目前医疗保险中缴费标准最高、报销比例最高,参保人数相对比较多的医疗保险。下面和大家分享我的个人观点。
第一,职工医保如何报销?
城镇职工医疗保险的参保对象主要为城镇在岗职工、灵活就业人员两个群体。在岗职工是由用人单位和职工个人按照比例承担医保费用,总的缴费比例为8%,用人单位承担6%,记入医疗统筹基金,个人缴费2%,记入个人账户。统筹基金主要用途就是解决参保人因为生病住院的报销问题。个人账户主要解决在医院看门诊和自己到定点药店买药的问题。所以参加职工医疗保险的人员报销也是分为两个部分。一是门诊报销,主要以个人账户报销为主,由于个人账户是定期返还到个人的社保卡里的,所以一般门诊报销,自己看病后在医院收费处直接刷个人社保卡即可,如果个人社保卡里没有钱的,就只能是自己支付现金;二是住院报销。住院报销就是住院后产生的医疗费用,住院时首先要出示自己的医保卡,一般都是在医院实时结算,当天超出报销范围的就需要自己交医疗费用,很多地方都是按天结算,或是按照床位来结算。由于属于在医院实时结算,所以不需要个人先垫资再回去报销,个人出院后只需要支付属于个人自费部分的住院费用即可。
第二,报销的范围是什么?
职工医疗保险的报销范围还是比较广泛的。参保人生病住院以后,对于报销的范围一般医院的宣传栏里都有介绍,只要是在医保目录范围内的医疗费用,包裹床位费、手术费、诊疗费、检查费、药费都属于报销范围。但是在这个报销范围内,在总的的医疗费用中,报销金额是从起付线以上至报销限额之间的范围才属于报销范围。起付线的标准在不同级别的医院,标准是不一的。比如在社区医院,起付线标准是最低的,但是在三甲医院的起付线标准就非常高,一般都在1000元以上,起付线就是所谓的门槛费,这个门槛费是不能报销的。在医疗目录范围以外的手术费、医药费是不能报销的,超出最高医保限额以上的钱是不能报销的。另外如果医疗费用达到一定的限额,比如超出1万或是2万的,在第一次报销的基础上,缴纳了大病医疗保险的人员,可以享受第二次报销。第二次报销并不是按照病种来报销,主要是参考医疗费用的总额来报销。所以职工医疗报销的报销比例在三甲医院一般都达到70%左右,加上第二次报销能达到90%左右,但是这个比例不包含起付线的费用和自费用品的费用、超标费用。
第三,报销时需要准备什么?
作为参加职工医疗保险的人员,在医疗保险的有效期内,其实只要凭本人社保卡和身份证,就可以办理住院手续,办理住院手续后,医疗费的报销和报销范围,基本上不用本人去操心,一般都是医院每天都会进行实时结算,每天结算的费用就已经包含了自费部分和报销部分,不需要特意准备其他资料。如果属于异地就医的,需要在就医之前,办理异地就医备案,办了异地就医备案的,住院看病和在本地住院看病都是一样的,同样是通过异地就医结算系统进行实时结算,不需要有其他的准备。但是如果没有办理异地就医备案的,就需要本人或家属垫资医疗费用,出院后再回到参保地报销,这是大家一定要引起高度注意的。
总之,凡是参加职工社保中的医疗保险的人员,生病住院都可以按照医疗报销目录的范围报销住院费用,门诊费用主要是通过个人社保卡中的医疗费用来支付。
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