保定职工医疗保险政策

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保定市城镇职工基本医疗保险实施方案

第一章 总 则

第一条 根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)和省政府《关于印发河北省建立城镇职工基本医疗保险制度总体规划的通知》(冀政〔1999〕12号)精神，结合本市实际，制定本方案。

第二条 医疗保险制度改革的主要任务是：建立城镇职工基本医疗保险制度，即适应社会主义市场经济体制，根据财政、企业和个人的承受能力，建立保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度。

第三条 建立城镇职工基本医疗保险制度的主要原则是：基本医疗保险水平与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应;城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理;基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担，以收定支、收支平衡;基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。

第四条 本方案适用于本市城镇所有用人单位，包括企业(国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业)、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工。城镇乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不纳入基本医疗保险实施范围，待条件成熟时，分期分批逐步纳入。

第五条 保定市劳动和社会保障局负责本市城镇职工医疗保险制度改革的指导、协调和组织实施工作。卫生行政部门应积极主动地配合，把搞好这项改革作为自己的重要责任。其他各有关部门要按照各自的职能分工，认真负责地做好与职工医疗保险制度改革相关的工作。保定市医疗保险基金管理中心是保定市医疗保险工作的具体经办机构。

第六条 我市城镇职工基本医疗保险暂实行市、县(市)两级统筹。待条件成熟后，再过渡到全市统筹。县(市)实施方案由县(市)制定，报市人民政府审批。

第七条 因自然灾害等因素造成的大范围危重病人的救治医疗费，由同级人民政府综合协调解决。

第八条 本方案实施前的医疗费欠帐，仍由原渠道解决。

第二章 医疗保险管理和经办机构职责

第九条 市劳动和社会保障行政部门在本市城镇职工医疗保险工作方面的主要职责是：

(一)贯彻落实国家和省有关城镇职工基本医疗保险政策规定，指导县(市)城镇职工基本医疗保险工作;

(二)根据国家和省有关规定，组织有关部门制定本市医疗保险的有关配套政策;

(三)会同卫生、财政、医药等部门制定定点医疗机构和定点零售药店的资格审定办法，并对合格的医疗机构和零售药店发给证书;

(四)对医疗保险工作进行组织、协调、监督和指导;

(五)受理有关医疗保障的争议;

(六)对模范遵守或违反保险政策、规定的单位和个人进行奖惩;

(七)其他由市劳动和社会保障行政部门负责的医疗保险工作。

第十条 市医疗保险经办机构的主要职责是：

(一)负责医疗保障基金的筹集、管理和支付;

(二)负责编制职工基本医疗保险基金预决算;

(三)负责确定定点医疗机构和定点零售药店，按规定与定点医疗机构、零售药店签订医疗保险服务协议，并对其有关业务工作给予指导。

(四)办理单位、人员参保的有关手续;

(五)受理参保单位、人员有关医疗保险业务的查询;

(六)提出改进和完善医疗保险工作的建议和意见;

(七)做好相应的配套服务工作;

(八)接受劳动和社会保障行政部门、财政、审计等部门和参保者的监督。

第三章 医疗保险基金的收缴和管理

第十一条 城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳。用人单位按本单位上年度职工工资总额的6.5%缴纳，职工按本人上年度工资总额的2%缴纳。

职工缴费月工资标准不得低于本市上年度职工月平均工资的60%，不得高于300%。

退休人员个人不缴费。单位按退休人员养老金的6.5%为其缴纳基本医疗保险费。

国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴费和个人缴费，均由再就业服务中心按市上年度职工平均工资的60%为基数缴纳。

进入再就业服务中心的国有企业下岗职工以及集体企业下岗职工，到城镇个体经济组织和城镇乡镇企业再就业的，持有关证明，由现再就业单位到医疗保险经办机构为其办理继续参加基本医疗保险手续。

失业人员的基本医疗保险问题仍按原渠道解决。

档案存放在劳动部门(职业介绍服务中心)、人事部门(人才交流服务中心)的流动人员，以上年度社会平均工资为缴费基数，按8.5%由档案存放部门代为缴纳。

第十二条 用人单位应于月、季或年初向医疗保险经办机构足额缴纳医疗保险费。由医疗保险经办机构与用人单位签订合同，或委托开户银行从其帐户中扣缴。

职工个人应缴纳的医疗保险费，由用人单位从其工资中代为扣缴。

用人单位未按规定缴纳和代扣基本医疗保险费的，应责令限期缴纳;逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入基本医疗保险基金。

第十三条 用人单位缴纳的职工基本医疗保险费，党政机关和财政供给的事业单位(原全额预算单位和全民所有制医院)由同级财政划拨。差额、自收自支事业单位和企业缴纳的基本医疗保险费，从福利费中列支，福利费不足的部分，可从公益金中列支，也可经同级财政、税务部门核准后列入成本。用人单位不得以为从业人员缴纳医疗保险费为由而降低其工资标准。

第十四条 依法宣告破产的企业，应按照《中华人民共和国企业破产法》及有关规定，在清偿债务时应当优先偿付所欠缴的基本医疗保险费，并为在职职工缴足1年和为退休人员缴足以后所需(计算到70周岁)的基本医疗保险费。

第十五条 缴费单位撤销或合并、兼并、转让、租赁、承包时，接收或继续经营者必须承担原缴费单位及其职工的医疗保险责任，及时缴纳职工医疗保险基金。

第十六条 用人单位应当向职工代表大会报告医疗保险费的缴纳情况，自觉接受用人单位工会和职工的监督。

第十七条 按照国务院颁布的《社会保险费征缴暂行条例》及劳动和社会保障部颁布的《社会保险登记管理暂行办法》、《社会保险费申报缴纳管理暂行办法》、《社会保险费征缴监督检查办法》的要求，搞好基本医疗保险费的征缴。

第十八条 基本医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，实行专项储存，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。

第十九条 市医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财务会计制度和内部审计制度，其事业经费不得从基金中提取，由同级财政预算解决。

第二十条 基本医疗保险基金的计息办法：当年筹集的基本医疗保险基金，按活期存款利率计息;上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计算;存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息。利息并入医疗保险基金，基本医疗保险基金及利息不计征税、费。

第四章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户的建立

第二十一条 基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，基本医疗保险基金由社会统筹基金和个人帐户构成。

职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人帐户。

用人单位缴费的一部分划入个人帐户，其余部分划入基本医疗保险统筹基金。

具体划入个人帐户的办法和比例是：以上年度本人工资总额为基数，退休人员以上年度退休金为基数，45周岁以下(含45周岁)3.1%、45周岁以上3.7%(含个人缴费的2%)，退休人员4.0%。

统筹基金和个人帐户分别核算，分别管理，不能互相挤占。

第二十二条 个人帐户的本金和利息为参加保险人员个人所有，只限于支付医疗费用，可以结转使用和依法继承。参保人在本市范围内调动时，由调入单位携带医疗证、医疗保险IC卡及有关手续到医疗保险经办机构办理个人帐户转移手续。调动工作离开本市时，个人帐户余额转入其户口所在地的医疗保险经办机构，也可一次性发还给本人。同时，该职工须交回医疗保险证、医疗保险IC卡。

出境定居者，个人帐户余额一次性支付给本人。

参保人死亡，个人帐户余额按《继承法》规定办理。

第二十三条 参保人可向医疗保险经办机构查询个人帐户资金状况。

第五章 医疗保险待遇

第二十四条 个人帐户和统筹基金支付方式按门诊和住院划分。个人帐户支付门诊医疗费用和规定由个人负担的其它医疗费用，统筹基金支付住院医疗费用。

参加基本医疗保险人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的门诊医疗费和药费，从个人帐户中支付，超支自理。

参加基本医疗保险的人员在定点医疗机构发生的住院费用属于统筹基金支付的部分由定点医疗机构和医疗保险经办机构结算;属于个人负担的部分由医院与个人结算，入院时个人须向定点医疗机构交起付标准金并预交一定的自付预付金，用于支付个人负担的费用，具体金额由定点医疗机构根据病情确定。

第二十五条 统筹基金的起付标准为我市上年度职工年平均工资的12%。统筹基金起付标准以上部分个人负担比例：在职职工为30%，退休人员为27%。对一个年度内多次住院的，每次设定起付标准和个人负担比例，第二次起付标准比例为10%，个人负担28%;三次及以上起付标准为8%，个人负担26%。退休人员每次起付标准同在职职工，个人负担比例分别为27%、25%、23%。不同级别医院和转住外省市医院起付标准有所区别。三甲级及以上相应提高1个百分点，一甲级相应降低1个百分点。

第二十六条 参保人员使用《保定市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》中 乙类目录 的药品以及进行特殊检查诊疗所发生的费用，参保人先付20%，再按基本医疗保险的规定支付。

第二十七条 统筹基金的使用严格限制在城镇职工基本医疗保险诊疗项目范围、服务设施范围和基本医疗保险药品目录费用开支范围之内，超出部分由个人自付。

第二十八条 住院基本医疗费用中属于个人负担的部分，可使用个人帐户。

统筹基金起付标准以下部分，由个人帐户支付或个人自付。

第二十九条 统筹基金年度内支付给个人的医疗费最高限额为本市上年度职工平均工资的4倍。

第三十条 超过最高支付限额的医疗费用，可以通过医疗保险经办机构组织的补充保险(大病医疗费用统筹保险)解决。此外，有条件的单位还可参加由工会组织的职工互助保险和商业性质的补充保险等。其补充医疗保险费用不超过职工工资总额的4%以内部分，经同级财政、劳动保障部门核准，从职工福利费中列支，福利费不足的部分，经同级财政、税务部门核准后列入成本。具体办法另定。

第三十一条 参保人住院治疗终结，可出院仍不出院者，经医疗技术鉴定委员会鉴定确诊治疗终结成立，则其住院医疗费用自应终结之日起由个人自理。

第三十二条 用人单位和职工应当按规定缴纳基本医疗保险费。中断缴费的，医疗保险经办机构停止该单位职工医疗保险待遇，在此期间该单位参保职工发生的医疗费和由此引起的一切后果(包括正处于治疗中职工引发的严重后果)由参保单位自行负责。

第三十三条 参保人应在定点医疗机构就医、住院治疗，确因特殊情况需转院或到外地诊治的，应履行有关手续。具体办法由市劳动和社会保障行政部门另行制定。

第三十四条 常驻外地和异地安置的人员，除急诊抢救可在当地县级以上医院住院治疗外，其它情况应回保定市治疗。

第三十五条 党政机关和财政供给的事业单位(原全额预算单位和全民所有制医院)职工、 两院 院士、省管优秀专家、省级以上劳模、获得亚洲、世界冠军的运动员在参加基本医疗保险的基础上，实行医疗补助政策。有关医疗补助办法，待国家有明确规定后，由省劳动和社会保障厅会同有关部门制定，我市遵照执行。

第三十六条 离休人员、老红军的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决。

第三十七条 二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，由医疗保险经办机构单独列帐管理。医疗费支付不足部分，由当地人民政府帮助解决。

第三十八条 工伤、生育所需医疗费用不列入基本医疗保险基金支付范围。已参加工伤、生育保险的，按工伤、生育保险有关规定支付。没有参加工伤、生育保险的，按原渠道列支。

第三十九条 退休人员享受基本医疗保险待遇，除按规定审批退休之外，男职工缴纳基本医疗保险费的最低年限要达到30年，女职工25年;不足最低缴费年限的退休人员在办理基本医疗保险手续时，须一次性补足相差年限的费用，新制度建立前退休的人员不执行缴费年限政策，新制度建立前参加工作的人员连续工龄或工作年限(符合国家规定的)视同缴费年限。

第六章 定点医疗机构服务与管理

第四十条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理。

基本医疗保险定点医疗机构，是指经市劳动和社会保障行政部门审查，经医疗保险经办机构确定，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供基本医疗服务的医疗机构。

基本医疗保险定点零售药店，是指经市劳动和社会保障行政部门审查，经医疗保险经办机构确定，为参保人提供处方外配服务的零售药店。

第四十一条 定点医疗机构和定点零售药店应坚持在职工基本医疗保险的有关规定下，遵照 因病施治、合理检查、合理用药、科学配伍，能用国产药不用进口、合资药 的原则，规范医疗、药品服务行为，为参保人员提供优质的医疗服务。

第四十二条 申请定点医疗机构的资格和条件按《定点医疗机构的条件、审批程序及管理暂行办法》(保市政办〔2000〕58号，办法一)的规定执行。

申请定点零售药店的资格和条件按《定点零售药店的条件、审批程序及管理暂行办法》(保市政办〔2000〕58号，办法七)的规定执行。

第四十三条 定点医疗机构和定点零售药店应当公布医疗保险管理办法、办事制度和收费标准。

第四十四条 参保人员可选定3-5家定点医疗机构，经医疗保险经办机构认定后办理备案手续，并可在一年后对原定点医疗机构提出更改要求，由医疗保险经办机构办理变更手续。

第四十五条 除急诊抢救外，参保人员在非自己选定的定点医疗机构就医发生的费用，不得由医疗保险统筹基金支付。

第四十六条 定点医疗机构、定点零售药店应建立基本医疗保险管理机构或配备专(兼)职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗(药)费用要单独建帐，并按医疗保险经办机构的要求准确提供参保人员医疗费、药费的发生情况等有关信息。

第四十七条 定点医疗机构对出具《城镇职工基本医疗保险证》和IC卡的人员，确诊患有疾病需住院治疗的，在该患者缴纳住院预付金后，应当及时安排住院治疗。

享受医疗保险待遇的人员出院时，由定点医疗机构开具住院医疗费用清单，除起付标准金和自付医疗费外，其余部分由医疗保险经办机构支付。

第四十八条 定点医疗机构应当大力发展社区医疗服务，提高医疗服务质量，降低医疗服务成本。

第四十九条 定点医疗机构对享受基本医疗保险待遇人员进行治疗时，必须遵守职工基本医疗保险诊疗项目、服务设施、用药范围的规定，超规定所发生的费用，医疗保险经办机构不予支付。

第五十条 定点医疗机构对享受医疗保险待遇的人员住院治疗时，应当使用收费明细表。

医疗保险经办机构有权查询病案、医嘱、收费清单和处方并对病案有保密义务，定点医疗机构应当给予方便，不得拒绝。享受医疗保险待遇的人员，对病案、医嘱、收费等有疑问的，可通过医疗保险经办机构进行查询。

第五十一条 定点医疗机构应按《保定市城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》，保障职工基本医疗用药。使用基本用药范围以外的药品，要告知患者，费用一律自付，严禁以药易药。

第五十二条 定点医疗机构为参保人提供医疗服务，有权向市医疗保险经办机构获得按合同约定的费用补偿;有权向医疗保险经办机构提出合理化建议;有权检举和控告市医疗保险经办机构工作人员的违规行为。

第五十三条 特殊检查实行审批制。对未经审批的特殊检查诊疗，市医疗保险经办机构拒付其发生的费用。特殊检查诊疗项目暂定为《诊疗项目范围管理暂行办法》(保市政办〔2000〕58号，办法八)中支付部分费用的诊疗项目。

第五十四条 卫生、医药管理部门应当加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理和监督，协助医疗保险经办机构开展城镇职工基本医疗保险工作。

第五十五条 卫生、医药管理部门要配合城镇职工基本医疗保险制度改革，积极进行医药卫生体制改革。要建立医药分开核算、分别管理制度，形成医疗服务和药品流通的竞争机制，合理控制医药费水平。要加强对定点医疗机构和定点零售药店的管理，规范医疗服务行为，提高服务质量，优化医疗卫生资源配置，积极发展社区卫生服务以适应基本医疗保险的需要。

第七章 医疗监督和奖惩办法

第五十六条 职工基本医疗保险的奖惩管理工作，由劳动和社会保障行政部门组织财政、卫生、物价、审计等部门，对医疗保险经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位和个人执行职工基本医疗保险的情况进行检查监督，并实施奖惩。

第五十七条 职工基本医疗经办机构、定点医疗机构、定点零售药店、参保单位应认真贯彻执行职工基本医疗保险的各项政策和规定，加强监督和管理，共同做好职工基本医疗保险工作。对模范执行各项政策、规定，在职工基本医疗保险工作中作出突出贡献，符合下列条件之一的单位及个人，由劳动和社会保障行政部门以适当方式给予表彰和奖励。

(一)严格执行基本医疗保险的有关政策和规定，在加强管理、合理使用医疗保险基金、堵塞漏洞、节约开支方面作出显著成绩的;

(二)坚持原则，不徇私情，主动举报或及时处理单位或他人在职工基本医疗保险管理中的违规行为的。

第五十八条 职工基本医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一者，视情节轻重，分别给予通报批评、行政处分、直至追究法律责任。

(一)不严格执行基本医疗保险的有关政策和规定，不认真履行职工基本医疗保险服务合同，造成不良影响的;

(二)利用职权和工作之便贪污、挪用医疗保险基金的;

(三)工作失职造成不良影响或违反财经纪律，造成职工基本医疗保险统筹基金损失的;

(四)有其他违规违纪行为的。

第五十九条 定点医疗机构、定点零售药店及其工作人员有下列行为之一者，除追回不合理费用外，视情节轻重，给予通报批评，或取消定点资格。

(一)不严格执行基本医疗保险的各项政策和规定，不认真履行职工基本医疗保险服务合同，造成不良影响的;

(二)故意为人、证、卡不符者开职工基本医疗保险处方、开检查、治疗申请单，收治住院以及弄虚作假，造成医疗保险统筹基金流失的;

(三)将非基本医疗保险支付的检查、治疗项目或自费药品费用列入统筹基金支付范围的;

(四)不严格执行物价、财政部门制定的收费标准，擅自提价，任意增加收费项目的;

(五)为牟取私利而增加统筹基金开支及有其它违反基本医疗保险规定行为的。

第六十条 参保单位及其人员有下列行为之一的，除追回不合理费用外，并按照《社会保险费征缴暂行条例》等有关法律、法规的有关规定给予纪律处分、行政处罚;构成犯罪的，依法追究刑事责任。

(一)将非参保对象列入职工基本医疗保险范围的;

(二)瞒报职工工资总额，少缴职工基本医疗保险基金的;

(三)弄虚作假、虚报医药费的;

(四)将本人的医疗保险证、卡转借他人就诊的;

(五)持他人的医疗保险证、卡冒名就诊的;

(六)有其它违反医疗保险有关规定行为的。

第八章 附 则

第六十一条 本实施方案所称职工不包括外籍员工和港、澳、台人员。

第六十二条 本实施方案所指工资总额和社会平均工资以市统计部门统计口径和公布数字为准。

第六十三条 本实施方案从发布之日起实行。