农村大病需要花费多少钱才能符合大病报销的条件,具体怎么申请办理?由于现在的医疗保险,包括了城镇职工医疗保险,城乡居民医疗保险都是实行地市级城市统筹,所以对基本医疗保险,大病医疗保险的规定,不同的统筹区具体规定是完全不同的。
农村居民大部分人是办理的城乡居民医疗保险,所谓的城乡居民医疗医疗保险,是由原来农村的i新农合、城镇居民医疗保险合并而来的。城乡居民医疗保险实行个人缴费和国家补助相结合的方式,个人缴费是小头,国家补助部分占了大头。但是国家补助部分是对个人缴费的一种配套资金,只有在个人缴费的基础上,国家缴费部分才能划入医保基金。由于城乡居民医疗保险是采取按照年度缴费的方式,每年的9月1日到12月30日为集中缴费时间,所以国家补助也是按照年度划拨的。
每年我们缴纳的城乡居民医疗保险中,除了包括基本医疗保险费用以外,其中有一部分就是属于大病医疗保险的费用。大病医疗保险的操作方式,在不同的地区操作程序和方式也是完全不同,都是各地医保机构采用招投标的方式,由当地商业保险公司进行投标,然后竞标成功的商业保险公司负责大病医疗保险资金运营和理赔。当参保人住院或是发生重大疾病市,如果医疗费用达到了当地规定的大病医保的起付标准,就会启动相应大病医保的理赔程序。
比如参保人如果住院以后,最先住院报销的是基本医疗保险。基本医疗报销的范围是起付标准以上,最高支付限额以下,符合医保报销范围的医疗费用,报销比例根据医院等等级来确定,报销比例最高的是乡镇医院,报销比例最低的是三级医院。但是在大多数情况下,符合大病报销的人员基本上都是在三级医院,在乡镇医院住院的人,一般很难达到大病报销的起付标准要求。
这里所谓的大病医保并不是按照病种来确定,而是按照个人自费支付医疗费用的金额来确定的,当参保人在医院住院,经过基本医疗保险报销之后,个人自费部分达到大病医保报销的起付标准。起付标准各地差异很大,但也有的地方不是很高。比如按照泸州市城乡居民大病医保实施办法的规定,泸州市的大病医保的起付标准为1万元,每年根据社会经济发展的水平的提高,按照每年增加5%的标准进行调整。
按照调整标准,目前泸州市大病医保起付标准为1.3万元,按照不低于55%的比例报销,报销时一般采取分段报销的方式,上不封顶。按照泸州市的规定,起付标准以上3万元以下的部分,按55%赔付;3万元以上6万元以下的部分按60%赔付;6万元以上10万元以下的部分按70%赔付;10万元以上的部分按80%赔付。
城乡居民基本医疗保险支付金额超过当年城乡居民基本大医疗保险封顶线的,城乡居民基本医疗保险不再支付。超出封顶线部分属于大病保险报销范围的,由大病保再支付。大病保险实行后,在定点医医院发生的住院医疗费用按照城乡居民基本医疗保险、大病保险的顺序进行报销。大病保险的结算在统筹地区内以及统筹地区外联网的定点医疗机构与基本医疗保险实现同步即时结算。
参保人员相关医疗费用符合大病保险支付范围的,先由定点医院直接与参保人员垫支结算大病保险报销费用,再由定点医院和医保经办机构按月结算,大病保险承办机构每月30日前将上月发生的大病报销费用及时支付给医保经办机构。异地就医非联网结算的住院医疗费用,符合大病保险支付范围的,在医保经办机构实现一站式结算,再由医保经办机构与大病保险承办机构按月结算。
综上所述,参加城乡居民医疗保险的参保人,在生病住院以后,首先是按照基本医疗保险的方式进行报销,在第一次报销以后个人自费的费用达到大病医保的起付标准以上的,符合大病医保报销范围的按照大病医保的规定比例进行报销。符合报销条件的人员,不需要本人提出申请,只要符合报销条件都是在医院进行实时结算,然后再由医院和医保机构进行结算。
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